Kieferaufbau bei Atrophie
Kostengutsprachegesuch für eine maximale Oberkieferatrophie.
Kostengutsprachegesuch
An: Vertrauensarzt Krankenkasse Von: MKG-Chirurg Betreff: Kostengutsprachegesuch Patient: Frau X, *01.01.1950, Versicherungs-Nr.: 00000000
Sehr geehrter Herr Kollege
Bei oben erwähnter Patientin besteht eine Prothesenunfähigkeit bei maximaler Atrophie des Oberkiefers. Wir planen hier die primäre Augmentation und sekundäre Implantatinsertion. Eventuell ist vor der Implantatinsertion noch eine Weichteilkorrektur notwendig.
Gemäss SwissDRG rechnen wir bei einem Aufenthalt von 3-4 Tagen (3. Klasse) mit folgender Codierung:
DRG D40Z mit einem effektiven Kostengewicht von 0.612
Unserer Berechnung liegt immer ein komplikationsloser Ab- und Verlauf zugrunde
Die Kostenorientierung für die Weiterbehandlung (Weichteilkorrektur, Implantatinsertion, Metallentfernung und Freilegung der Implantate) werden wir Ihnen zur gegebener Zeit einreichen.
Gemäss Artikel 17c Ziffer 3 besteht bei Cawood Klasse 6 eine Pflichtleistung von Seiten der Krankenkasse. Wir bitten Sie um Prüfung unseres Gesuchs und stehen für weitere Informationen gerne zur Verfügung.
In Erwartung Ihrer baldigen geschätzten Antwort verbleibe ich
mit freundlichen, kollegialen Grüssen N.N.
Wiedererwägung
Betreff: Ihr Entscheid vom 10. Dezember 2019 Patient: Frau X, *01.01.1950, Versicherungs-Nr.: 00000000
Sehr geehrte Dame
Mit Schreiben vom 10. Dezember 2019 haben Sie die Kostenübernahme, auf unser Kostengutsprachegesuch vom 30. September 2019 hin, abgelehnt.
Sie sind der Meinung, dass bei Frau X keine schwere Atrophie (Cawood Klasse VI) vorliegt.
Die telefonische Rückfrage vom 10. Januar 2020 (Frau Y) hat ergeben, dass der Entscheid durch eine Ihrer Zahnspezialistinnen gefällt wurde. Die Unterlagen wurden somit nicht dem Vertrauensarzt (Fachgebiet Kieferchirurgie) vorgelegt.
Mit diesem Entscheid sind wir nicht einverstanden.
Wir bitten Sie höflich, das Kostengutsprachegesuch Ihrem Vertrauensarzt (Kieferchirurgie) zur Beurteilung der Kostenpflicht, nach Art. 17c 3 KLV vorzulegen.
Sollte die Kostenübernahme weiterhin abgelehnt werden, bitten wir Sie um die Zustellung einer einsprachefähigen Verfügung an Frau X.
Für Fragen stehen wir gerne zur Verfügung.
In Erwartung auf einen baldigen und positiven Bescheid verbleiben wir
Mit freundlichen Grüssen
N.N.
Beilage: DVT und CT vom 04.09.19
Kopie: Patientin
Mit diesem Schreiben einverstanden!
Unterschrift Patientin (Frau X):